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似た薬の違い 高血圧

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「ARB」と「ACE阻害薬」、同じ高血圧の治療薬の違いは?~作用・効果・適応症・空咳の副作用・薬価の差

回答:空咳の副作用が無い「ARB」と、実績豊富で適応症も広い「ACE阻害薬」

 「ARB」と「ACE阻害薬」はどちらも高血圧治療の第一選択薬として広く使われている薬ですが、それぞれ血圧を下げるメカニズムが異なります。

※正式な表記
ARB:アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬(AngiotensinⅡ Receptor Blocker)
ACE阻害薬:アンジオテンシン変換酵素阻害薬(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors)
ARBとACE阻害薬
 「ACE阻害薬」の方が古くから使われている薬で、使用実績も豊富なため適応症も広いですが、「空咳」の副作用で薬を飲み続けられない人が少なくありません。
 「ARB」は、この「空咳」の副作用が無く非常に飲み続けやすい薬ですが、新しいぶん値段も高い傾向があります。

 高血圧の治療効果には大きな違いはないため、持病や副作用・値段などの観点から薬を選ぶのが一般的です。

回答の根拠①:作用の違い~レニン・アンジオテンシン系

 血圧が下がり過ぎると、脳に血液が届かず死んでしまいます。そのため、血圧を維持する「昇圧システム」が身体には備わっています。

 その一つが「レニン・アンジオテンシン系」と呼ばれるシステムです。「ARB」と「ACE阻害薬」は、この「レニン・アンジオテンシン系」の別々の場所に作用します。
ARBとACE阻害薬~RAS
 「ARB」は、「アンジオテンシンⅡ」が「アンジオテンシンⅡ1受容体(AT1受容体)」に結合することを阻害します。
 「ACE阻害薬」は、「アンジオテンシンⅠ」を「アンジオテンシンⅡ」に変換する酵素「アンジオテンシン変換酵素(ACE)」を阻害します。

 どちらの薬も「レニン・アンジオテンシン系」の中で、血管収縮・血圧上昇に関わる「アンジオテンシンⅡ」の作用を弱めることで、降圧効果を発揮します。

回答の根拠②:治療効果の違い

 高血圧を治療する目的は、単に血圧を下げることではなく、高血圧が原因で起こる心筋梗塞や脳卒中などの血管トラブルを防ぐことです。

 こうした血管トラブルの予防効果について、「ARB」と「ACE阻害薬」の間に大きな違いはありません1,2)。そのため、どちらも高血圧治療の第一選択薬に選ばれ、ガイドラインでも「ARBまたはACE阻害薬」と一括りに扱われています3)。

 1) Lancet.355(9215):1582-7,(2000) PMID:10821361 ※ELITEⅡ試験
 2) N Engl J Med.358(15):1547-59,(2008) PMID:18378520
 3) 日本高血圧学会 「高血圧治療ガイドライン (2014)」

 このことから、種類にこだわるよりも、基準値まで血圧を下げられるかどうかを重視して選ぶのが一般的です。

回答の根拠③:適応症の違い~「ACE阻害薬」の豊富な使用実績

 「ACE阻害薬」の方が古くから使われているため、血管や心臓・腎臓など様々な臓器に対する保護効果が既に立証されています。そのため、「高血圧」だけでなく「慢性心不全」や「糖尿病性腎症」など幅広い適応症を持っているものがあります。

 「ARB」は新しい薬のため、ほとんどの薬の適応症は「高血圧症」だけです。最近は臓器保護効果の報告も増えてきていますが、まだ歴史が浅く「ACE阻害薬」ほど豊富ではありません。
 そのため、『ブロプレス(一般名:カンデサルタン)』の慢性心不全に対する適応症は、「ACE阻害薬が使えない場合の」という条件付きになっており、あくまで「ACE阻害薬」が優先とされています4)。

 4) ブロプレス錠 添付文書

※「ACE阻害薬」の適応症の例
『レニベース(一般名:エナラプリル)』・・・高血圧症、慢性心不全
『タナトリル(一般名:イミダプリル)』・・・高血圧症、1型糖尿病に伴う糖尿病性腎症(※2.5mg・5mg錠)
『ロンゲス(一般名:リシノプリル)』・・・高血圧症、慢性心不全

※「ARB」の適応症の例
『アジルバ(一般名:アジルサルタン)』・・・高血圧症
『イルベタン(一般名:イルベサルタン)』・・・高血圧症
『オルメテック(一般名:オルメサルタン)』・・・高血圧症
『ディオバン(一般名:バルサルタン)』・・・高血圧症
『ミカルディス(一般名:テルミサルタン)』・・・高血圧症
『ニューロタン(一般名:ロサルタン)』・・・高血圧症、高血圧・蛋白尿を伴う2型糖尿病の糖尿病性腎症
『ブロプレス(一般名:カンデサルタン)』・・・高血圧症、ACE阻害薬が使えない慢性心不全

回答の根拠④:「空咳」の副作用~「ARB」が飲み続けやすい理由

 「ACE阻害薬」では、副作用で痰の出ない乾いた咳(空咳)が出ることがあります。

 この「空咳」は、「ACE阻害薬」が「ブラジキニン」の分解も一緒に阻害することで起こります。「ブラジキニン」が身体に蓄積すると、気道にある受容体を刺激するため、喉の違和感や咳を起こします5)。
ACE阻害薬と空咳~ブラジキニン
 5) 総合臨床.45(8):1946,(1996)

 「ACE阻害薬」の中では「空咳」が少ないとされる『タナトリル(一般名:イミダプリル)』でも4.76%の頻度で起こります6)。この「空咳」は、「ACE阻害薬」を使い続けられない最大の原因となっており、「ACE阻害薬」を中断する理由の70%近くにのぼるとされています7)。

 6) タナトリル錠 添付文書
 7) Lancet.362(9386):772-6,(2003) PMID:13678870

 一方、「ARB」は「ブラジキニン」の分解に影響しないため、「空咳」の副作用は起こりません。そのため、「空咳」が問題になる場合には「ARB」に変更するのが一般的です。

薬剤師としてのアドバイス:空咳の心配がなければ、安い「ACE阻害薬」も選択肢

 一般的に、新しい薬の方が高価になる傾向があります。「ARB」と「ACE阻害薬」も、新しい「ARB」の方がやや高価です。特に、「ARB」には未だ後発医薬品(ジェネリック医薬品)が登場していないものもあるため、「ACE阻害薬」の後発品を選ぶことで医療費を大きく抑えることができます。

 長く続けて使う薬なので、「空咳」が問題にならない場合には安い薬を選ぶことも選択肢の一つです。自分にあった治療ができるよう、医師としっかりと相談しながら治療方針を決めるようにしてください。

 ただし高齢者の場合、「誤嚥性肺炎」を防ぐために、敢えて咳の出る「ACE阻害薬」を使うこともあります3)。

ポイントのまとめ

1. 「ARB」は、「空咳」の副作用が無く飲み続けやすい
2. 「ACE阻害薬」は、使用実績が豊富で適応症も広い
3. どちらも高血圧治療の第一選択薬で、治療効果に大きな違いはない

+αの情報①:「ARB」と「ACE阻害薬」の併用は、基本的にしない

 「ARB」と「ACE阻害薬」を併用した場合、有効性は変わらず、腎障害の副作用などが増加することが報告されています2,8)。

 8) Lancet.372(9638):547-53,(2008) PMID:18707986

 そのため、「ARB」と「ACE阻害薬」はどちらか一方を選び、基本的に併用は推奨されていません。

+αの情報②:共通の弱点「アルドステロン・ブレイクスルー」と、『セララ』の効果

 「ARB」や「ACE阻害薬」によって一旦は血圧が下がったものの、しばらくすると再び血圧が上昇してくることがあります。

 これは、薬によって「レニン・アンジオテンシン系」を阻害しているにも関わらず、別の経路で最終産物である「アルドステロン」が産生され、これによって血圧が上昇することが原因と考えられています。
 この現象は「アルドステロン・ブレイクスルー」と呼ばれ、「ARB」や「ACE阻害薬」の共通の弱点として知られています。

 この「アルドステロン・ブレイクスルー」は、「アルドステロン」を直接ブロックする『セララ(一般名:エプレレノン)』で阻止できることが知られています9)。

 9) Curr Hypertens Rep.18(5):34,(2016) PMID:27072827 

+αの情報③:『ラジレス』~最上流に作用するレニン阻害薬

 『ラジレス(一般名:アリスキレン)』は、「レニン・アンジオテンシン系」の最も上流にある「レニン」を阻害する薬です。
ラジレス
 2009年に登場した新薬で、まだ使用実績も少ない薬ですが、非常に作用が強いために副作用も大きく、現在は従来の治療で効果が得られない場合の「切り札」という立場にあります。

~注意事項~

◆用法用量はかかりつけの主治医・薬剤師の指示を必ずお守りください。
◆ここに記載されていることは「原則」であり、治療には各々の環境や状況により「例外」が存在します。

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